CCAS : INSCRIPTIONS – PLAN CANICULE

La Mairie procède actuellement au recensement de ses administrés les plus isolés et vulnérables.

En cas de fortes chaleurs et de déclenchement par le Préfet du plan d’alerte canicule, ceux-ci pourront être contactés et, au besoin, une aide pourra leur être apportée.

Les personnes concernées :

Toutes les personnes âgées de plus de 65 ans seules ou isolées
Toutes les personnes adultes handicapées
Toutes les personnes âgées de plus de 60 ans reconnues inaptes au travail.

Pour s’inscrire et bénéficier de ce dispositif, il suffit de compléter le formulaire
ci dessous.

CCAS : INSCRIPTIONS SENIORS PLAN CANICULE


    Date de l'inscription : 27.04.2024

    REFERENCES DE LA PERSONNE A INSCRIRE :

    NOM :

    Date de naissance :Sous la forme AAAA-MM-JJ (obligatoire)
    Téléphone :
    Adresse :

    LOGEMENT ET ENVIRONNEMENT :

    Votre logement est-il isolé?:

    Vivez-vous seul(e) dans votre logement ? :

    Possédez-vous des animaux?
    Si oui lesquels :

    SANTÉ ET HANDICAP

    Avez vous un handicap ? :

    Vous déplacez-vous avec?:

    Avez vous un handicap auditif :

    Avez vous un handicap visuel? :

    Utilisez-vous un appareil médical électrique? :
    Etes vous porteur d'une alarme :

    RÉFÉRENCES MEDECIN TRAITANT :

    NOM :

    TELEPHONE:

    VILLE :

    RÉFÉRENCES DE LA PERSONNE RESPONSABLE :

    NOM :

    Adresse :

    TELEPHONES

    Téléphone Domicile :

    Téléphone Mobile :   

    Telephone travail :    

    EXPOSÉ DE VOS AUTRES OBSERVATIONS

      

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